PLFSS 2021 : les principales mesures en matière de complémentaire santé

Cette période de l’année donne lieu à une veille importante pour les acteurs du secteur, à l’occasion de la traditionnelle discussion devant le Parlement du projet de loi de financement de la Sécurité sociale.

Bien que le texte ne soit pas encore paru à la date de cette publication, il a été définitivement adopté par l’Assemblée nationale. Aussi, nous avons suffisamment de recul pour identifier les principales mesures qui vont affecter l’activité de l’assurance santé complémentaire.

 

1. Contribution exceptionnelle pour les organismes complémentaires d’assurance maladie (OCAM) en 2020 et 2021

La mesure ayant le plus fort impact pour les OCAM est la création d’une « contribution exceptionnelle à la prise en charge des dépenses liées à la gestion de l’épidémie de covid‑19 » due au titre de l’année 2020 par les OCAM en activité au 31 décembre 2020, mais également au titre de l’année 2021 par celles en activité au 31 décembre 2021.

L’assiette de cette nouvelle contribution est constituée par l’ensemble des sommes versées au titre des cotisations d’assurance maladie complémentaire en 2020 et 2021, respectivement avec un taux de 2,6% et de 1,3%.

Ce dernier montant pourra toutefois être revu en 2021 en fonction de l’évolution de la situation sanitaire.

2. Modification de l’article L. 241-3 du code de la Sécurité sociale relatif au plafond annuel de la Sécurité sociale (PASS)

La loi est modifiée pour prévoir que le montant du PASS, défini chaque année par arrêté ministériel, ne puisse être inférieur à celui de l’année précédente.

L’évolution du PASS étant fonction de l’évolution du salaire moyen par tête de l’année précédente dans le secteur marchand non agricole, la crise sanitaire risquait de le faire baisser fortement, à la suite du recours important à l’activité partielle, les indemnités d’activité partielle ne constituant pas un élément de la masse salariale.

Cette mesure vise à éviter une baisse des droits des assurés sociaux, le PASS servant de valeur de référence à certaines prestations de la Sécurité sociale. Elle affectera également les régimes et contrats frais de santé exprimés en fonction du PASS, son évolution, ne pouvant être négative.

3. Création du forfait patient urgence

Cette mesure prévoit la facturation d’un forfait en cas de passage non programmé dans une structure des urgences d’un établissement de santé, lorsque ce passage n’est pas suivi d’une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d’obstétrique ou d’odontologie au sein de l’établissement.

Le Gouvernement indique que ce forfait remplace, « pour le même montant global », le ticket modérateur qui s’applique actuellement, dans un objectif de limitation des restes à charge les plus importants et de simplification pour les patients et les établissements.

Le mode de calcul de ce forfait n’est pas encore connu. Il sera défini par arrêté des ministres chargés de la santé et de la Sécurité sociale, pris après avis de l’UNCAM et de l’UNOCAM. Nous connaîtrons alors l’impact définitif sur les complémentaires santé. Le montant avancé dans l’étude d’impact jointe au PLFSS est de 18 €.

Les débats devant le Parlement ont essentiellement porté sur les bénéficiaires des exonérations : s‘agissant des patients en ALD, le Gouvernement a in fine émis un avis défavorable. Ils bénéficieront uniquement d’une réduction du forfait.

Des cas d’exonération restent en revanche prévus, notamment pour les passages aux urgences liés à la grossesse, l’accouchement et ses suites.

Son entrée en vigueur, initialement prévue au 1er janvier 2021, a été repoussée au 1er septembre 2021.

Autres dispositions annexes : report de la réforme du ticket modérateur en psychiatrie et soins de suite et de réadaptation au 1er janvier 2022.

4. Prolongation de la prise en charge totale des téléconsultations par l’Assurance maladie obligatoire (AMO)

Le PLFSS prolonge jusqu’au 31 décembre 2021 la prise en charge intégrale par l’AMO des actes réalisés en téléconsultation (sans ticket modérateur) afin de permettre un accès continu à la médecine de ville en période de crise sanitaire et de simplifier la facturation et les paiements aux médecins, même en l’absence de solution de paiement à distance pour leurs patients.

Cette mesure, dérogatoire, vise à laisser le temps aux partenaires conventionnels (UNCAM et syndicats de médecins) de redéfinir les contours de leur pratique et de s’équiper des outils et solutions techniques permettant un traitement dans le droit commun (= cofinancement AMO/AMC avec ticket modérateur).

5. Extension au panier 100% santé de l’obligation de prise en charge du tiers payant des contrats responsables

Le PLFSS modifie l’article régissant les contrats dits « responsables » pour prévoir le bénéfice du tiers payant sur les prestations faisant l’objet de ces garanties, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité et au niveau du panier de soin 100% Santé.

Il s’agit de «rendre effectif le tiers payant intégral sur les équipements et les soins du panier 100% Santé en le rendant obligatoire, pour les OCAM proposant des contrats responsables », aux termes de l’amendement parlementaire ayant introduit cette mesure. « Les contrats responsables devront en effet prévoir l’acceptation par les organismes complémentaires de la pratique du tiers payant sur les paniers 100% Santé à hauteur du reste à charge intégralement couvert. »

Ces dispositions s’appliqueraient aux contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1^er janvier 2022 afin de laisser le temps nécessaire à l’adaptation des contrats responsables et de lever les derniers freins éventuels au recours aux soins sur les trois secteurs concernés : optique, dentaire et audiologie.

Les fédérations professionnelles d’OCAM ont réagi en indiquant que la condition sine qua non de la réussite de ce déploiement demeure l’implication de tous les acteurs concernés (professionnels de santé, éditeurs de logiciels et OCAM). Ils doivent se voir appliquer les mêmes obligations, ce qui implique de régler la question des échanges de données entre professionnels de santé et OCAM.

Autres dispositions annexes à noter :

• obligation de tiers-payant intégral pour les actes en lien avec la pratique d’une interruption volontaire de grossesse, assortie d’obligations de confidentialité ;
• prorogation de la convention médicale entre l’Assurance maladie et les médecins libéraux.

Enfin, le PLFSS prévoit la suppression du fonds complémentaire santé solidaire et redéploie ses missions entre plusieurs acteurs (État, CNAM et ACOSS).