FAQ

Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?

Un contrat responsable est une complémentaire santé incitant les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés (consultation du médecin traitant avant de prendre rendez-vous avec un spécialiste).

Pour être responsable un contrat doit respecter un certain nombre d’obligations. Il doit ainsi :

  • proposer :
    • un panier de soins minimum ;
    • le tiers payant ;
  • ne requérir aucun questionnaire de santé à l’adhésion ;
  • ne pas définir le montant des cotisations en fonction de l’état de santé de l’assuré ;
  • comprendre des garanties minimales pour couvrir correctement les adhérents ainsi que des plafonds en cas de dépassements d’honoraires pour éviter les dépenses trop coûteuses ;
  • limiter les remboursements en cas de :
    • non-respect du parcours de soins ;
    • dépassements d’honoraires ;
  • prendre en charge :
    • l’intégralité du ticket modérateur sur les prestations remboursées par l’Assurance maladie ;
    • la totalité du forfait journalier ;
    • les soins et équipement compris dans la réforme du 100 % Santé ;
    • le remboursement de deux actes de prévention, qui peuvent être :
      • le dépistage des caries dentaires (chez les enfants de moins de 14 ans) ou le détartrage effectué en deux séances maximum ;
      • la détection de trouble du langage chez l’enfant de moins de 14 ans ;
      • le dépistage (sur prescription du médecin traitant) de certaines maladies ou troubles : hépatite B, troubles de l’audition, pour les personnes de plus de 50 ans, l'ostéoporose pour les femmes de plus de 50 ans et tous les 6 ans.
  • ne pas prendre en charge :
    • la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations ;
    • la franchise médicale de 50 centimes sur les médications.

Pour pouvoir prétendre à un contrat solidaire et responsable, il faut remplir deux conditions :

  • bénéficier de la couverture santé par le régime obligatoire de l'Assurance maladie ;
  • adhérer par le biais d’un contrat collectif (via son employeur ou une association) ou à titre individuel.

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