La Sécurité sociale a mis en place le parcours de soins coordonnés en 2004 pour que chaque français reçoive « les bons soins par les bons professionnels dans les bonnes structures, au bon moment ». Quels sont les impacts sur l’accès aux soins ?
Ce dispositif a pour objectif la création d’un suivi médical coordonné, d’une gestion rigoureuse du dossier médical et d’une prévention personnalisée. Tous les assurés de la Sécurité sociale, âgés de 16 ans ou plus sont concernés, et suivre le parcours de soins coordonnés leur permet de bénéficier d’un meilleur taux de remboursement par l’Assurance maladie et les complémentaires santé responsables*.
Comment respecter le parcours de soins coordonnés ?
Le premier maillon du parcours de soins est le médecin traitant. Ce dernier peut être généraliste ou spécialiste, de secteur 1 ou 2, et exercer en cabinet ou dans un établissement hospitalier. Il est au cœur du dispositif, car le médecin traitant est le professionnel de santé qui connait le mieux les antécédents médicaux de sa patientèle et donc le plus légitime pour le suivi médical et l’orientation de ses patients vers les bons spécialistes.
Pour respecter ce parcours, il faut donc obligatoirement avoir déclaré un médecin traitant qui doit être consulté préférentiellement, notamment avant toute consultation d’un autre professionnel (dit « correspondant »), pour des soins complémentaires ou des examens.
Concrètement, cela signifie par exemple que, si vous souhaitez consulter un dermatologue, il faut d’abord consulter votre médecin traitant afin de respecter le parcours de soins. Si vous prenez rendez-vous directement avec le dermatologue, vous ne rentrerez pas dans ce parcours. Vous serez alors pénalisé au niveau du remboursement de votre consultation du dermatologue.
Quelles consultations rentrent dans le parcours de soin ?
Vous êtes dans le parcours de soins coordonnés si vous consultez ou téléconsultez l’un des médecins suivants :
- votre médecin traitant ;
- le remplaçant de votre médecin traitant ;
- un médecin en cas d’urgence ;
- un médecin alors que vous êtes loin de chez vous ;
- un spécialiste en accès direct autorisés (si vous êtes âgé de moins de 26 ans) : gynécologue, ophtalmologue, psychiatre ou neuropsychiatre, stomatologue et chirurgien-dentiste ;
- un autre médecin, dit médecin correspondant : médecin vers lequel le médecin traitant peut orienter un patient pour lui demander un avis. Il peut aussi effectuer des soins dans le cadre d’un protocole de soins ou pour prendre en charge des séquences de soins spécialisés, à la demande de votre médecin traitant ;
- un généraliste installé depuis moins de cinq ans ;
- un généraliste exerçant dans un centre de santé situé dans une zone où les possibilités de soins sont faibles ;
- un médecin à la suite du diagnostic d’une anomalie génétique chez un membre de votre famille ;
ou si vous consultez :
- à l’hôpital pour un problème de toxicomanie (alcool, tabac, drogues) ;
- dans une structure de médecine humanitaire ;
- dans un centre de planification ou d’éducation familiale.
Autres cas :
- vous souffrez d’une ALD (Affection longue durée) ou dans le cadre d’une maladie chronique : vous pouvez consulter directement les spécialistes se rapportant à votre protocole de soins ;
- vous êtes un enfant de moins de 16 ans : toutes vos consultations sont remboursées normalement.
Quels sont les avantages à déclarer un médecin traitant ?
Déclarer un médecin traitant est très important car cela permet d’avoir un référent pour votre suivi médical, de respecter le parcours de soins et donc de ne pas avoir de pénalité.
Effectivement, en cas de non-respect du parcours de soins :
- la prise en charge de la Sécurité sociale est seulement de 30 % au lieu de 70 % (lorsque le parcours de soins est bien respecté) ;
- une déduction supplémentaire est imposée aux complémentaires santé qui répondent à la notion de « contrat responsable* ».
En fonction du tarif de votre consultation, cette double pénalité peut représenter un écart conséquent par rapport au remboursement auquel vous pensiez avoir droit.
*Un contrat dit « responsable » est une complémentaire santé qui favorise le respect, par les patients, du parcours de soins coordonnés. Il doit respecter un cahier des charges comprenant, entre autres, des garanties planchers (minimales) ainsi que des plafonds de garanties applicables à certains postes de soins (optique, dépassements d’honoraires des praticiens non adhérents à l’OPTAM, aides auditives).
Le conseil de Liz :
La principale cause du non-respect involontaire du parcours de soins est un changement de caisse de Sécurité sociale (consécutif à un déménagement de résidence principale, passage de statut d’auto-entrepreneur à salarié du privé, ou vice-versa, etc.). Après un changement de caisse de rattachement, vérifiez donc bien que votre médecin traitant soit toujours bien déclaré. Sur votre compte Ameli, l’information se trouve dans l’onglet « Mes informations ».
